近日，一篇“名校博士自述：我是怎樣查出醫(yī)院多收我爸10萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)的”的文章，迅速在網(wǎng)上流傳。

一位腦出血患者，在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療了117天，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬(wàn)元，患者自費(fèi)21.9萬(wàn)元?；颊呒覍賾岩舍t(yī)療費(fèi)用偏高，經(jīng)過(guò)對(duì)住院資料的統(tǒng)計(jì)模型分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

在接到舉報(bào)后，安徽省及蕪湖市醫(yī)保部門向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬(wàn)元;蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬(wàn)元患者自付費(fèi)用。目前，醫(yī)保局已將該案移交公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)健部門處理。

現(xiàn)代醫(yī)療非常專業(yè)，因?qū)I(yè)而復(fù)雜，收費(fèi)也非常細(xì)碎，一般家庭無(wú)法復(fù)制他們的行為，沒(méi)有能力進(jìn)行這種核查。

患者的姐妹，是一名老會(huì)計(jì)，負(fù)責(zé)每天往醫(yī)院賬上交費(fèi)。每次交完費(fèi)用，會(huì)讓ICU的護(hù)士打一個(gè)單子，并做成EXCEL表格?；颊叩钠拮?，每天都在醫(yī)院看護(hù)。他們發(fā)現(xiàn)了最初的線索，患者的兒子，是科研工作者，法學(xué)博士，同時(shí)也接受過(guò)一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)訓(xùn)練。在發(fā)現(xiàn)不對(duì)后，他把信息一一錄入Excel中，在Excel里，對(duì)每項(xiàng)治療項(xiàng)目按照日期排序，做成了一個(gè)面板數(shù)據(jù)，截取一段時(shí)間的治療項(xiàng)目，利用統(tǒng)計(jì)軟件來(lái)分析每個(gè)項(xiàng)目的變化趨勢(shì)，重點(diǎn)關(guān)注上升快、波動(dòng)大的時(shí)段和項(xiàng)目，最終精確地發(fā)現(xiàn)了各種虛報(bào)治療的時(shí)間、數(shù)量，虛構(gòu)治療項(xiàng)目。實(shí)際上，在這類事情上，不管是被舉報(bào)方，還是接受舉報(bào)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，難免會(huì)因人而異，法學(xué)博士的身份，談吐，背后的社會(huì)資源，都使得各方不敢輕視，最終舉報(bào)基本上一路順暢。

沒(méi)有充足的人手，根本沒(méi)有時(shí)間、精力去核查;沒(méi)有專業(yè)的數(shù)據(jù)分析能力，也無(wú)法完成核查。正是因?yàn)槿肆Τ浞?，且具有專業(yè)素質(zhì)，才能最終完成這種核查以及舉報(bào)。對(duì)一般老百姓來(lái)說(shuō)，這樣的核查很難做到。

正如這位博士所說(shuō)：“在我爸爸治療過(guò)程中，我親身經(jīng)歷了國(guó)家醫(yī)保政策給普通百姓帶來(lái)的重大利好，所以才對(duì)違法違規(guī)套取醫(yī)?；稹⑶趾习傩?lsquo;救命錢’的行為深惡痛絕。”騙醫(yī)?；鸬腻X，其實(shí)就是騙老百姓的救命錢。醫(yī)?；鸬目偭渴怯邢薜?，在這個(gè)患者身上花多了，其他患者可能就會(huì)被受限。所以，騙取醫(yī)保基金的錢，需要嚴(yán)厲打擊。

另一方面，醫(yī)務(wù)工作者都是經(jīng)過(guò)多年訓(xùn)練而成，事后處罰雖然是罪有應(yīng)得，但對(duì)個(gè)人、對(duì)社會(huì)來(lái)說(shuō)，也損失了寶貴的人才。所以，事后的打擊雖然重要，但事中的管理更加重要，只有堵上漏洞，才能避免產(chǎn)生僥幸之心。

相關(guān)部門的確也在堵漏洞。2022年4月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，要求2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。

DRG(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組)，是指根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、病癥、手術(shù)處置、疾病嚴(yán)重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定一個(gè)統(tǒng)一的價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet，按病種分值付費(fèi))為中國(guó)獨(dú)創(chuàng)，是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)技術(shù)。是根據(jù)真實(shí)住院病例，將每個(gè)診斷按其治療方式不同進(jìn)行分組、組合，形成 DIP 的病種組合，從而形成 DIP 目錄庫(kù)，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。比如，診斷為闌尾炎，采用保守治療是一組;采用闌尾切除術(shù)是另一組。

但是，DRG/DIP方法的本質(zhì)，是建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的，從整體層面，建立對(duì)病種的開(kāi)支約束。這種方法，和藥品集采差不多，都是使少數(shù)人可以管理龐大的醫(yī)保規(guī)模。

然而，醫(yī)療天然存在不確定性，每個(gè)患者的情況是不同的，對(duì)單個(gè)患者而言，這類方法仍然過(guò)于粗放，會(huì)遇到很多實(shí)際問(wèn)題。比如，集采可能反而會(huì)加大供需關(guān)系的進(jìn)一步失衡，一些藥就消失了。再比如DRG制度中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)復(fù)雜病例，預(yù)估會(huì)超預(yù)算，就會(huì)拒診。這都是醫(yī)療這個(gè)行業(yè)中，天然存在，不可消除的不確定性造成的。而這種不確定性，會(huì)給人造成鉆空子的空間。

人的問(wèn)題只有靠人。在國(guó)外的醫(yī)保結(jié)構(gòu)中，保險(xiǎn)公司承擔(dān)了這個(gè)管理環(huán)節(jié)的功能，各國(guó)的醫(yī)保制度都有自己的優(yōu)點(diǎn)和弊端。但有一點(diǎn)值得學(xué)習(xí)，那就是每位醫(yī)生的處方會(huì)受到商業(yè)保險(xiǎn)公司專門人員的審核，尤其是花費(fèi)高昂的處方，幾乎都會(huì)被專業(yè)人員審核處方的合理性，有沒(méi)有違規(guī)之處。

那么，一個(gè)事中管理的辦法，就是把醫(yī)保經(jīng)費(fèi)更多地分?jǐn)偟焦芾聿糠?，增?qiáng)人力，加強(qiáng)醫(yī)保管理的顆粒度。這樣雖然會(huì)增加管理的人力成本，但卻能提高醫(yī)療開(kāi)支的整體效率。

醫(yī)院能鉆一個(gè)這么大的漏洞，歸根到底，是管理仍然過(guò)于粗放。投入更多的資源，提升醫(yī)保管理的顆粒度，或許是一個(gè)可行的辦法。